Durant les recherches effectuées pour conceptualiser le cours « Pratiques novatrices » du Diplôme d’études spécialisées en santé mentale de la télé-université, le visionnement de deux vidéos, réalisées en 1998 et en 2001 par la vidéothèque de l’hôpital Pierre Janet 2, fut l’occasion de prendre connaissance du projet d’hôpital de jour de cette institution. Ces deux vidéos en présentaient les diverses facettes, et illustraient par des vignettes cliniques le type d’intervention effectuée. Une large place y était laissée à chaque thérapeute afin qu’il puisse décrire son apport, et démontrer comment se concrétisait le travail interdisciplinaire dans ce milieu. De plus, chacun faisait part d’un questionnement clinique original avec en filigrane un intense désir d’améliorer le devenir des patients. S’en dégageait le même enthousiasme que j’avais connu durant les années soixante-dix, au moment où le Centre de santé mentale communautaire de Montréal, clinique externe de psychiatrie de l’hôpital Saint-Luc (Robitaille, 1975) expérimentait la psychiatrie communautaire dans le centre-ville de Montréal.

Stimulé par cette présentation, pourquoi ne pas réaliser un numéro spécial sur les hôpitaux de jour dans la revue Santé mentale au Québec me suis-je dit ? Aussi dit, aussitôt fait. Madame Morel, psychologue, fut contactée et elle proposa une rencontre avec toute l’équipe. Même si j’étais un peu sceptique à l’égard de cette proposition, le but de la rencontre étant d’obtenir simplement des suggestions d’articles et des noms éventuels de collaborateurs, elle eut lieu en vidéoconférence. Seul à Montréal, et l’équipe à Hull, je me suis retrouvé face à une dizaine de thérapeutes manifestement très impliqués et désireux d’offrir leur collaboration. Pendant que la discussion se déroulait, il est tout de suite apparu que l’idée originale n’était pas appropriée. L’implication de tous ces thérapeutes était trop importante pour que seulement certains d’entre eux écrivent un article. L’idée d’un dossier fut vite abandonnée pour laisser place à celle d’une monographie consacrée uniquement au projet de l’hôpital Pierre Janet, et conceptualisée par ses acteurs. Nous remercions l’équipe d’avoir accepté cette proposition, particulièrement le docteur Boisvert qui en a assumé la coordination.

Avant de lire cette excellente monographie, examinons brièvement certains aspects des hôpitaux de jour afin de mieux situer sa contribution dans leur développement actuel au Québec. Et comme les revues de littérature en langue française sur les hôpitaux de jour sont rares, c’est aussi une occasion de combler un peu cette lacune.

Le premier aspect est celui de leur popularité. Nous disons popularité car depuis le milieu des années 1990, ceux-ci connaissent un nouvel engouement de la part des intervenants du milieu hospitalier. Ainsi, de 8 qu’ils étaient en 1995, on en comptait 28 en 1999, desservant 3 677 patients, selon une enquête réalisée en 2000 par l’Association des hôpitaux du Québec (AHQ). Reflet de cet engouement, une association des hôpitaux de jour a même été créée en l’an 2000, et a organisé deux colloques dont le deuxième en avril 2005 à l’hôpital Douglas. Comment expliquer ce développement ? Une explication possible est que sous l’effet des politiques gouvernementales qui favorisent le virage ambulatoire, les dirigeants des hôpitaux psychiatriques et des hôpitaux généraux dotés de départements de psychiatrie ont cherché à la fois une alternative à l’hospitalisation, et une façon de transformer leurs services hospitaliers en services ambulatoires par réallocation de budget comme le suggéraient les documents ministériels. Les responsables ont trouvé la solution dans le modèle de l’hôpital de jour, congruent avec la culture hospitalière et ses pratiques. Ils renouaient en même temps avec une longue tradition qui date des années quarante. Les hôpitaux de jour ont en effet été implantés pour la première fois en Amérique du Nord en

1946, à l’Institut Allan Memorial de Montréal, sous l’impulsion du docteur Cameron. Aujourd’hui, on peut constater que l’hôpital de jour est devenu une alternative aux unités de soins hospitalières, 97,8 % des personnes référées dans les hôpitaux de jour l’ayant été par des unités de soins, l’urgence et des cliniques externes de psychiatrie (l’AHQ, 1997).

Mais comment définit-on l’hôpital de jour ? L’hôpital de jour est défini comme « un service qui offre à l’externe un programme regroupant des activités d’évaluation, de diagnostic, de traitement et de suivi, principalement pour des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale graves et persistants. Il s’adresse aussi à des personnes en état de crise psychique entraînant une désorganisation majeure par rapport à leur niveau de fonctionnement antérieur, ou à des personnes qui risquent de traverser une telle crise. Dans un environnement où ce service n’existe pas, l’intensité des problèmes et de l’état de crise vécu entraîne l’hospitalisation des personnes » (MSSS, 1995). C’est donc un lieu de soins qui doit offrir une gamme de services élargie, et qui repose sur une équipe de professionnels aux compétences multiples. Pour réaliser cette finalité, les hôpitaux de jour ont défini des objectifs qu’ils partagent tous, se sont inspirés de divers modèles, et ont développé des modalités de traitement spécifiques.

Depuis leur création, les hôpitaux de jour répondent à trois finalités: 1) ils sont une alternative à l’hospitalisation, c’est-à-dire qu’ils accueillent des patients qui autrement auraient été hospitalisés ; 2) ils sont une transition entre l’hospitalisation et le retour dans la société ; et 3) ils sont une alternative aux soins ambulatoires 3. Les statistiques recueillies par l’AHQ confirment numériquement les deux premières finalités des hôpitaux de jour au Québec. Ainsi, 26 % des patients traités dans les hôpitaux de jour proviennent des cliniques externes et 30 % de l’urgence (première finalité), alors que 37 % sont référés à l’hôpital de jour après avoir été hospitalisés (deuxième finalité).

Quels sont les modèles dont s’inspirent habituellement les hôpitaux de jour ? Selon Neal (1986) et Pang (1985), il y en aurait six. Le premier est le modèle médical caractérisé par la prépondérance du médecin comme chef d’équipe, et par l’importance accordée à la maladie. Le modèle éducatif met l’accent sur l’apprentissage et promeut l’amélioration du comportement, de la croissance et de la maturité. Dans le modèle social qui axe les interventions sur le contexte social des problèmes, les symptômes sont considérés comme un indice du trouble social. Le modèle comportemental utilise les thérapies du comportement, la maladie étant l’indice d’un comportement anormal appris et maintenu pour ses effets positifs ou pour éviter ses effets négatifs. Le modèle de réhabilitation stipule que le patient a une maladie dont il ne guérira pas, mais qu’il peut apprendre à y faire face de manière satisfaisante en développant ses habiletés. Enfin le modèle éclectique est une combinaison des divers modèles précédents. L’hôpital de jour du centre hospitalier Pierre Janet est de ce dernier type avec un accent mis sur l’approche psychodynamique.

Lorsque l’on examine les outils d’intervention des hôpitaux de jour, l’on s’aperçoit que le recours aux groupes est généralisé, ce qui en fait un de leurs traits fondamentaux. Ces groupes sont de plus diversifiés et ont chacun leurs finalités. Williston DiBella et al. (1982) expliquent ce recours par les avantages que les groupes comportent. Ils en mentionnent plusieurs dont la possibilité d’obtenir un soutien des pairs et non seulement des thérapeutes, de pouvoir réduire les comportements inappropriés sous la pression des semblables, de s’identifier à des modèles de comportement que les membres d’un groupe peuvent fournir, etc. Enfin, un dernier avantage est la dilution des réactions contre-transférentielles.

Un autre aspect à considérer dans les hôpitaux de jour est celui de l’évolution du traitement. Stein et al. (1990) ont identifié trois étapes qu’ils nomment adaptation, question centrale (core issue) et planification du congé. Nous reproduisons le tableau dans lequel ils décrivent les principaux points qui caractérisent chaque étape de l’évolution des patients. Mentionnons que les auteurs ont observé les mêmes étapes pour la famille et l’équipe.

Enfin, on se peut poser la question des avantages et des désavantages de ce modèle de traitement? Neal (1986) en mentionne une dizaine comme la possibilité de demeurer dans sa famille ou dans son domicile, d’améliorer son estime de soi, de demeurer responsable de soi-même, d’être moins stigmatisé par ce traitement. Quant au programme lui-même, il est plus flexible que celui du milieu hospitalier, peut accorder plus d’importance aux habiletés nécessaires pour vivre en société, permet l’amélioration de ces dernières à travers diverses étapes qui respectent le rythme des patients, favorise moins la dépendance, etc. Parmi les désavantages, l’auteure mentionne l’interférence possible de ce traitement avec le travail ou les études poursuivies par les patients, la possibilité de résister plus facilement au traitement par l’absentéisme, rendu plus facile par cette approche, ou les difficultés accrues pour la famille de se séparer d’un membre contrairement à son souhait. Cette énumération permet à l’auteur de conclure que les avantages l’emportent sur les désavantages.

Ces renseignements généraux fournis, qu’en est-il de l’hôpital de jour du centre hospitalier Pierre Janet ? Nous en présentons un portrait synthétique qui permettra aux lecteurs de situer les diverses contributions de la monographie et de relier les divers aspects entre eux.

Le mandat de l’hôpital de jour est triple, soit : 1) offrir en externe un programme intensif d’activités thérapeutiques (évaluation, suivi et traitement) ; 2) être une alternative à l’hospitalisation; et 3) favoriser le maintien et l’intégration dans la communauté. Quant aux objectifs généraux, ils sont aussi triples : 1) restaurer un fonctionnement satisfaisant des personnes ; 2) développer leurs capacités au moyen d’une démarche thérapeutique — ce qui leur permettra de faire face à d’autres crises — ; et 3) favoriser leur réinsertion dans leur milieu naturel.

Traitement en trois phases dans un hôpital de jour

Phase I : Adaptation S’intégrer Assiduité régulière Participation active Restreindre/modifier demandes Accepter les limites et les règlements mis en place par la communauté thérapeutique	Phase II : Problème central Tâches Être ouvert au feedback Etre en mesure de s’observer soi-même et ses patterns d’interaction au sein de la communauté thérapeutique. Être conscient comment ces patterns sont aussi évidents dans la vie à l’extérieur du programme;et qui (souvent) précèdent leurs traitements	III : Plan de congé Plan de congé de l’hôpital et planification de l’avenir sans tomber dans les pièges qui sabotent le progrès réalisé Gestion efficace de la séparation et de la perte Surmonter une régression éventuelle et une ré-émergence des symptômes/problèmes initiaux.
Renverser les tendances asociales Développer une nouvelle identité/rôle au sein de la communauté thérapeutique Accroître l’estime de soi Améliorer l’affect (plus spontané, moins déprimé) Conscience accrue des forces et de la capacité d’établir un rapport (relatability)	Bénéfices Conscience d’un problème de fond ou d’un style d’interaction Aide à mettre en place un agenda centré davantage sur un travail thérapeutique futur.	Consolidation des buts et de l’insight Gestion réussie de la séparation et de la perte
Manque d’assiduité Estime l’atmosphère trop menaçante Se sent confiné ou trop contraint Antagonise les autres patients	Pièges Buts irréalistes menant à la frustration Régression	L’inertie présente depuis longtemps chez le patient est souvent alimentée par la peur du succès ou une faible estime de soi Incapacité de se séparer du milieu thérapeutique Régression

Stein et al., 1990, p. 35.

 

La philosophie de l’hôpital de jour postule que par-delà le diagnostic ou les difficultés vécues, la personne peut changer pour le mieux. Mais rien ne peut être fait sans son consentement. Celle-ci peut en effet refuser d’être référée à l’hôpital de jour comme elle peut le quitter après y avoir été acceptée.

La clientèle doit correspondre aux critères suivants :

1. souffrir d’un problème grave et persistant
2. avoir un domicile fixe ou un lieu d’hébergement stable, et être en mesure de satisfaire ses besoins de base
3. pouvoir fonctionner dans un groupe thérapeutique
4. être consentant et motivé
5. avoir des capacités cognitives (capacité d’attention, de concentration). Une personne en crise psychotique peut être acceptée à condition de ne pas être désorganisée.
6. ne pas être agressif ni suicidaire, ni dépendant de l’alcool ou de drogues.

Les patients admis souffrent donc de troubles graves et persistants. Ils vivent tantôt une crise psychique importante, tantôt une mésadaptation (ou dysfonctionnement) sociale suffisamment intense pour justifier une hospitalisation, n’eut été de l’existence de l’hôpital de jour.

Même si ces personnes vivent un deuil, ont connu de multiples hospitalisations, ou ont fait des tentatives de suicide ou d’automutilation, elles peuvent être accueillies au Centre. Toutefois, elles doivent démontrer un désir de changer leur modèle de comportement habituel et d’investir dans une démarche thérapeutique, tout en se révélant capables de vivre en groupe thérapeutique. Elles doivent enfin ne pas être préoccupées par des problèmes matériels quotidiens.

Le programme général est le suivant. Après une évaluation qui vise, entre autres, à s’assurer que la personne a la volonté de s’engager dans un processus thérapeutique, celle-ci est insérée dans un des trois groupes dont les programmes sont différenciés selon le niveau de besoins : intensif long (12 semaines), intensif court (6 semaines) et enrichissement (6 semaines). Ces trois groupes sont ouverts, c’est-à-dire qu’une personne peut s’y insérer dès qu’il y a une place disponible. Le nombre de patients par groupe varie de 6 à 12 et l’accent est mis sur le traitement en groupe. Les programmes des groupes sont interreliés. Ainsi, un client s’inscrit d’abord dans le programme qui correspond le mieux à ses besoins. Mais quand il a terminé le programme du groupe ou que ses besoins changent, il peut être référé dans un des deux autres programmes.

De plus, la durée du programme peut varier. Par exemple, le programme d’un groupe peut durer 7 semaines, alors qu’un autre durera 12 semaines. En général, dans les hôpitaux de jour, les groupes durent de 5 à 14 semaines, s’étendant sur 5 jours et, en fin de semaine, les patients retournent chez eux. Dans ces hôpitaux, la clientèle accueillie peut s’élever jusqu’à 50 personnes.

Au Centre hospitalier Pierre-Janet, les services sont dispensés par des équipes multidisciplinaires dont les membres ont chacun un rôle spécifique. Il y a un psychiatre, des psychologues et des agents de relations humaines qui font des groupes de thérapie et d’apprentissage de comportements de base, comme apprendre à dire non, à demander de façon adéquate, etc. Il y a aussi des infirmières qui font de la psychothérapie individuelle et des groupes d’expression. Il y a également un ergothérapeute qui fait des groupes d’expression par le dessin, l’écriture, et des groupes d’estime de soi. Un éducateur physique réalise des activités de vélo, de musculation, de sport, de progression dans l’énergie demandée. Un éducateur fait des ateliers de dessin et de travail matériel. Enfin, on compte aussi un préposé et une secrétaire.

La psychothérapie individuelle est offerte mais avec une limite de temps, car sa durée maximale est de sept semaines. Pour cette raison, la psychothérapie est centrée sur le problème le plus important du patient. Quels sont les avantages du travail de groupe selon les membres de l’équipe ? D’abord, celui-ci diminue l’isolement et a un effet d’entraînement et d’encouragement chez les personnes. Il peut y avoir transmission de l’expérience des anciens aux nouveaux. Il offre aussi la possibilité de se comparer aux autres et de constater qu’il y en a des pires que soi ou que d’autres ont réussi. Le groupe favorise l’ouverture, c’est-à-dire qu’il offre la possibilité de parler plus facilement de choses antérieures et cachées et de recevoir du feedback.

Toutefois, le travail de groupe comporte aussi des aspects négatifs. Il peut représenter un obstacle à l’expression de choses trop difficiles ou faciliter le déplacement sur autrui par des réflexions du genre « les autres ont plus besoin de moi que moi d’eux » ou « ils doivent passer avant moi ».

D’autre part, le travail ambulatoire offre aussi des avantages et des désavantages. Ainsi, le fait de retourner à la maison le soir et les fins de semaine favorise le maintien du réseau social et l’autonomie de la personne, celle-ci devant satisfaire elle-même ses besoins, ainsi que la mise en pratique des habiletés apprises. Mais il y a aussi des aspects négatifs. Par exemple, la personne doit continuer à vivre dans un milieu dysfonctionnel alors qu’elle aurait besoin d’un répit ; elle doit aussi poursuivre ses tâches habituelles au lieu de concentrer son énergie à récupérer. Enfin, il ne faut pas oublier que les aidants naturels peuvent devenir surchargés.

Après la fin du programme, le suivi vise à consolider les acquis des personnes et à continuer le travail entrepris en thérapie. Il vise aussi à leur offrir un soutien et à les aider à s’impliquer dans des groupes externes. Le suivi dépend des besoins de chacun. Au Québec, il est assuré dans 96 % des cas par les cliniques externes, dans 75 % des cas par les organismes communautaires et dans 64 % des cas par les CLSC, les personnes fréquentant plus d’une ressource à la fois.

Au terme de cette présentation, il nous reste à remercier toute l’équipe de l’hôpital de jour du Centre hospitalier Pierre Janet d’avoir participé à la réalisation de cette monographie. S’il n’est pas si aisé pour un thérapeute de réfléchir et de décrire son travail dans un article, on peut facilement imaginer l’ampleur de la difficulté quand il s’agit de mobiliser toute une équipe de thérapeutes dans la conceptualisation et l’écriture d’une monographie. L’équipe de l’hôpital de jour du Centre hospitalier a réussi cette tâche et tout le mérite lui en revient.

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RÉFÉRENCES

ASSOCIATION DES HÔPITAUX DU QUÉBEC, 2000, Portrait des hôpitaux de jour en psychiatrie du Québec, Montréal.

MSSS, 1995, 1996, L’implantation de deux services externes en santé mentale : Éléments descriptifs. Hôpital de jour/Centre de Jour, Évaluation Santé Services Sociaux du Québec, Québec.

NEAL, M. T., 1986, Partial Hospitalization. An Alternative to Inpatient Psychiatric Hospitalization, Nursing Clinics of North America, vol. 21, no 3, 461-471

PANG, J., 1985, Partial Hospitalization. An Alternative for Inpatient Care, Psychiatric Clinics of North America, vol. 8, no 3, 587-595.

ROBITAILLE, M., 1975, Une réponse au problème de la psychiatrie de secteur en milieu urbain, Hygiène mentale au Canada, 23, no 4, 1-3.

STEIN, H. H., HIRSCH, B., BRENMAN, S., BATACLAN, L., 1990, The Three Phases of Time-Limited Day-Hospital Treatment, International Journal of Partial Hospitalization, vol. 6, no 1, 25-37.

WILLISTON DIBELLA, G. A., WAYNE WEITZ, G., POYNTER-BERG, D., YURMARK, J.L., 1982, Handbook of Partial Hospitalization, Brunner/Mazel Pub., New York, 59-64.

 

1. Ph.D. professeur à la télé-université et directeur de Santé mentale au Québec.
2. Dans le premier vidéo produit en 1998, les intervenants sont mesdames Christine Morel et Nadine Delbec, psychologues, Lise Carrier et Nicole Jolicoeur, infirmières, et messieurs Léo Dubord et Denis Boisvert, respectivement agent de relations humaines et psychiatre. Dans le vidéo produit en 2001, la conférencière est Geneviève Ruel, stagiaire psychologue.
3. Auparavant, beaucoup de patients ne pouvant fonctionner dans la société sans un soutien intensif étaient référés aux hôpitaux de jour.Maintenant, cette fonction est dévolue aux centres de jour qu’on distingue conceptuellement des hôpitaux de jour comme suit : les centres de jour sont un lieu de réadaptation, alors que les hôpitaux de jour sont un lieu de traitement.